Верника Скворцова. О сосудистой программе, приходе в министерство, трудностях адаптации и непаханом поле. Ч.2

О сосудистой программе, приходе в министерство, трудностях адаптации и непаханом поле

— И куда же вы двигались, Вероника Игоревна?

— Рассказываю.

Наши работы по нейропротекции были широко признаны в мире, но в 2001 году я осознала, что существуют серьезные препятствия, не позволяющие применять разработанные нами эффективные лечебные технологии в России. Для их внедрения необходимо было наладить полноценную систему медицинской помощи при острых нарушениях мозгового кровообращения. Нейропротекция наиболее эффективно проводится в первые три-четыре часа после инсульта, пока в мозге не произошли необратимые повреждения.

Можно путем обращения патологических процессов вспять сделать так, что они и не возникнут, либо поражение будет ограничено минимальным размером. Скажем, инфаркт формируется в центре ишемизированной зоны мозга, а остальные участки, называемые зоной пенумбры, ишемической полутени, восстанавливаются в здоровые ткани.

Чтобы получать пациентов на раннем этапе развития инсульта и эффективно использовать "терапевтическое окно", по-иному должен быть организован весь процесс медицинской помощи. В нем нет мелочей. Важно объяснить людям, как мало времени мы имеем, чтобы спасти мозг. Ну и, конечно, необходима быстрая доставка больных туда, где им оперативно и квалифицированно помогут.

Исходно моя кафедра фундаментальной и клинической неврологии базировалась в 20-й московской больнице, а в 2001 году я договорилась о создании неврологической клиники в другой столичной больнице — в 31-й. Ее возглавлял мой однокурсник Георгий Натанович Голухов, профессор, талантливый организатор, в последующем работавший и министром в правительстве Москвы. Георгий Натанович выделил нам два этажа и позволил создать модельный stroke unit, образцовый инсультный центр — со своей службой приема, реанимацией, мультидисциплинарной ранней реабилитацией, помещениями для кинезитерапии, эрготерапии.

За два года мы получили фантастические результаты: летальность при всех формах инсульта снизилась в два — три с половиной раза

Это позволило не только внедрить нейропротекцию, но и впервые в нашей стране в 2005 году провести системный тромболизис при ишемическом инсульте. В 70–80-е годы прошлого века в СССР пробовали этим заниматься, но опыт получился негативным, поскольку использовали не те тромболитики, вводили их не вовремя, в итоге все заканчивалось кровоизлиянием в мозг. С пользой для больного это удалось сделать только в условиях нового центра в периоде "терапевтического окна". Тромб растворялся, сосуд становился чистым, и у человека с гемиплегией, иначе говоря, с односторонним параличом руки и ноги, полностью восстанавливались движения, и на второй неделе после перенесенного инсульта он сам уходил домой. Это выглядело чудом.

В 2006 году мы тоже впервые применили селективный эндоваскулярный тромболизис с помощью ангиографии.

— Мы не слишком углубляемся в подробности лечения инсульта?

— Эти детали важны для понимания того, что именно заставило нас написать программу, которую сейчас называют сосудистой. Опыт нашего центра был феноменален, и мы стали думать, как лучше внедрить сосудистые центры по всей стране. В тот момент задача казалась неподъемной.

В 2007 году в России было лишь три компьютерных томографа, работавших круглосуточно. Да и те периодически ломались

Мысль о том, что пострадавшему от инсульта в любой точке страны можно будет оказать помощь в течение первых пусть не трех, но хотя бы шести часов, казалась невероятной.

Тем не менее мы взялись за подготовку документа, заложив в его основу создание трехуровневой системы. Первый этап — профилактика сосудистой патологии в амбулаторных учреждениях первичного звена здравоохранения. Второй — создание межрайонных сосудистых центров с временем довоза больного не более часа (тогда и появился термин "золотой час").

В каждом регионе предстояло найти логистически удобные населенные пункты. Не менее важно было, чтобы пациента сразу везли к компьютерному томографу, минуя обычное приемное отделение. Пока невролог проводил бы осмотр, медсестра тут же брала кровь. КТ занимает 15 минут, к этому времени готов и результат анализа. Если диагностируется инфаркт мозга, рассматривается возможность тромболизиса и других методов восстановления кровотока и нейропротекции. При кровоизлиянии в мозг надо срочно вызывать нейрохирурга. Только компьютерная томография может развести эти состояния, клинически нет ни одного симптомокомплекса, достоверно указывающего на характер инсульта.

А ведь это и определяет возможность эффективного лечения. Все вроде примитивно просто, но система позволяет спасти тысячи жизней. Время "от двери до иглы" не должно превышать 30–40 минут. Важным компонентом работы каждого сосудистого центра является ранняя реабилитация, проводимая с первых часов заболевания мультидисциплинарной бригадой специалистов.

Третий уровень системы — региональный сосудистый центр, оснащенный, наряду с базовыми технологиями, высокотехнологичной нейрохирургией, сосудистой и эндоваскулярной хирургией, чтобы оперировать не только внутримозговые гематомы, но и сосудистые аневризмы и мальформации, проводить тромбэкстракции, стентирования сосудов. Такой центр должен иметь телемедицинскую связь с межрайонными (первичными) сосудистыми центрами, чтобы в круглосуточном режиме оказывать консультативную помощь. По сути, масштабные телемедицинские консультации начались именно в рамках сосудистой программы.

Мы закончили ее формирование в конце 2006 года, и я отправилась в Министерство здравоохранения России. Попала на прием к руководителю департамента Руслану Хальфину.

— Целенаправленно шли к нему?

— В Минздраве не знала ни души. Правда, уже возглавляла Институт инсульта, созданный в структуре Российского государственного медицинского университета двумя годами ранее. Представилась хозяину кабинета и стала рассказывать о нашей программе. А буквально на следующий день Руслан Альбертович вместе с тогдашним министром Михаилом Зурабовым должен был докладывать в правительстве о национальном проекте "Здоровье". Так получилось, совпадение, которых в моей жизни случалось много. Руслан Хальфин спросил: "Сможете к девяти часам завтрашнего дня оформить ваши предложения по форме, которую дам?"

Я согласилась и за ночь привела все в соответствие с министерским стандартом, паспортизовала заявку. К моему великому изумлению, вскоре меня пригласили на коллегию Минздрава, где я выступила с докладом. Нашу программу одобрили, через короткое время решился вопрос и с финансированием. Понятно, что обо всей стране речь сразу не шла, решили выбрать 12 пилотных регионов. Там мы и создавали модель "1 + 3" — один региональный сосудистый центр и три первичных.

В конце лета 2007 года министром здравоохранения стала Татьяна Голикова. Я опять выступила на коллегии, после чего Татьяна Алексеевна пригласила меня на беседу и предложила… работу своим замом.

Я испытала настоящий культурный шок! Никогда не мыслила себя чиновником, всю жизнь занималась фундаментальной наукой и ценила возможность реализовывать идеи

Но Татьяна Алексеевна и говорила, что приход в Минздрав позволит мне реализовать задуманное.

Вот вы спросили в начале разговора про внутренний клинок. Это он и есть. Мне нравится переводить setup, внутреннее представление о чем-то, в практическую плоскость, материализовывать задуманное. Пока везло по жизни, намеченное удавалось реализовывать.

Конечно, в этом заслуга команды. В ней остаются лишь люди, которые верят в то, чем мы занимаемся, и готовы ради поставленной задачи работать сутками. Все прочие автоматически отсеиваются.

— Долго вы раздумывали над предложением Голиковой?

— Есть определенные процедурные формальности. Первый разговор у нас состоялся в начале 2008-го, после этого мы еще несколько раз встречались, а замминистра я стала 15 июня 2008 года.

Конечно, давая согласие на переход в министерство, не представляла, что за работа такая. Она радикально отличается от всего, что было в моем прежнем жизненном опыте. Другое измерение!

— Пожалели, что ввязались?

— Первый год часто думала, что завтрашний рабочий день будет последним. Требовались напряжение воли и запредельная внутренняя концентрация.

— Собирались писать заявление по собственному желанию?

— Была близка к тому. Не привыкла отступать и сдаваться, и это всякий раз меня удерживало, но все резко претило моей натуре, казалось противоестественным. Другие порядки, этика, стилистика отношений. В научной среде я ощущала себя предельно комфортно, а здесь все было иначе.

Давило отсутствие положительных эмоций и… не знаю, как правильнее сформулировать… отсутствие быстрых результатов. Помните, у Эзопа? "Ксанф, выпей море!"

Поняла, что могу положить свою жизнь и жизнь еще многих замечательных людей, работающих со мной, но не переломлю, не изменю систему. По крайней мере, вот так сразу. Она слишком инертна, накопила огромное количество несовершенств и непродуманностей. Для изменений нужны время и терпение

Для начала предстояло выстроить шкалу координат, определиться с точкой отсчета, выработать некие критерии. Такую стратегическую цель я поставила перед собой. Вместе с тем каждый день приносил множество текущих проблем. Начиная с мелких неполадок в конкретных регионах и заканчивая глобальными вопросами вроде нехватки врачей в поликлиниках и на скорой помощи или отсутствия единых правил, по которым должно функционировать здравоохранение в стране. Не было и критериев качества медицинской помощи и квалификации медработников! Непаханое поле, в которое чуть-чуть вложили средства с первым национальным проектом "Здоровье", позволившим, собственно говоря, и мне прийти в министерство.

Тем не менее именно тогда, в 2008–2009 годах, закладывалась стратегия развития российского здравоохранения.

В этом смысле сосудистая программа стала эпохальной, она создала ту трехуровневую систему, которой сейчас мы гордимся и которую признал весь мир. Это структурирование позволяет любому человеку в нашей огромной стране получать качественную помощь

— Когда в 2012 году вас назначили министром, в медицинских кругах новость восприняли позитивно. Дескать, наконец-то отраслью будет руководить свой человек, а не экономист или кибернетик. За шесть лет оптимизма не поубавилось?

— Я действительно своя. Была и остаюсь. И по-прежнему чувствую поддержку и доверие к себе в мире смысловых руководителей российской медицины. Мы все единомышленники.

— Вы сейчас о ком?

— В 2012-м был значительно обновлен аппарат главных внештатных специалистов Минздрава. Сегодня это более 80 человек — директора федеральных центров, руководители профильных обществ и ассоциаций. Под ними мы создали институт главных окружных и региональных специалистов. По сути, по каждому медицинскому направлению (профилю) у нас выстроена пирамида ведущих экспертов.

Благодаря этому впервые удалось разработать пул национальных клинических рекомендаций, принимаемых консенсусно. По сути, это алгоритм решений и действий врачей в зависимости от того, что они увидят у конкретного больного. Возможность индивидуализации ведения каждого пациента без нарушения общих правил.

Мы разработали критерии качества оказания медпомощи, переводим всех специалистов на новый механизм допуска к профессии через процедуру аккредитации. Готовили ее с 2012 года, а с 2016-го поэтапно внедряем. Все выпускники медколледжей и вузов, чтобы получить право работать по специальности, обязаны пройти первичную аккредитацию. С 2019-го правило распространится и на ординатуру.

Это все было сделано при непосредственном участии экспертного сообщества. 

Если же спросите меня, есть ли проблемы в российском здравоохранении, отвечу утвердительно. Часть острых вопросов будет снята в ближайшее время. Что-то потребует более длительных сроков для решения.

Но точно могу сказать, что главным итогом нашей работы за последние шесть лет стало то, что отрасль наконец-то начала функционировать по внятным и понятным правилам. Это касается всего. Скажем, мы создали и внедрили геоинформационную систему, позволяющую оперативно реагировать на изменения численности жителей в том или ином населенном пункте, их потребности в медицинской помощи. Отсюда — выездные формы работы и мобильные комплексы, бурное развитие санавиации. Большинство регионов имеют сегодня телемедицину, современные диспетчерские службы с ГЛОНАСС.

Выстроены порядки оказания медпомощи по профилям, введены предельные сроки ее ожидания.

Полностью изменилась кадровая политика. Появились методики расчета потребности в разных специалистах. Заработала программа "Земский доктор", высокоэффективной стала целевая подготовка врачей для конкретных рабочих мест. Сначала с Советом ректоров медицинских вузов мы создали концепцию симуляционно-тренингового образования, затем — непрерывного профессионального образования.

Сейчас у нас работают 97 симуляционно-тренинговых центров при всех вузах, ведущих национальных центрах, многих областных больницах — прекрасно оборудованных и современных. Шесть лет назад ничего подобного не было. Создан и активно работает федеральный портал непрерывного медицинского образования с огромным числом обучающих программ и мастер-классов, возможностью пройти самотестирование и сертификацию по отдельным образовательным модулям.

Повторяю, трудностей по-прежнему хватает, в системе сохраняются многочисленные несовершенства, но невозможно двигаться вперед, если зацикливаться на них

Одно из важнейших направлений, позволяющих мне сохранять работоспособность и внутренний оптимизм, — это наука. Продолжаю персонально курировать тему. Два года назад мы создали кластер направленного инновационного развития, сызнова реформировали центр стратегического планирования и управления рисками для здоровья человека, сформировали сеть национальных медицинских исследовательских центров.

В 2013–2014 годах мне пришлось пройти через серьезные дискуссии, когда часть коллег высказывала мнение, что ресурс таких исследовательских центров полностью исчерпан и они ничем не отличаются от хороших больниц Москвы и Петербурга, значит, нужно отдать их регионам или приватизировать. Два года продолжались отчаянные дискуссии, в итоге победили мы.

— Понятное дело — административный ресурс!

— Нет, мы не задавили, а убедили. Когда-то эти центры создавались как головные методологи развития медицинских профилей, и эту функцию нам удалось возвратить.

 Сколько их сейчас по стране? 22?

— Пока да, но количество несколько увеличится. По сути, медицинские научные институты возникли в конце Великой Отечественной войны и после Победы. Это был залог развития советского здравоохранения.

Центры мы не только укрепили — переоснастили, отремонтировали, достроили, но и организовали головные офисы, которые сейчас по государственному заданию руководят профильными направлениями по всей стране. В наших ведомственных документах это называется вертикально-интегрированной системой. Каждый из центров — кардиологический, онкологический, профилактической медицины или иной — имеет круглосуточную телемедицинскую связь с конкретными лечебными учреждениями во всех 85 регионах.

Кластер направленного инновационного развития устроен так, что опирается на эти центры. Научный совет Минздрава, куда входят представители Академии наук, руководители министерств высшего образования и науки, промышленности и торговли, ведущих научных фондов, определяет приоритеты, и уже под них мы создаем отдельные проектные офисы.

— Приоритеты, спору нет, важны, но как они соотносятся, например, с письмом Ольги Андрейцевой, врача Института хирургии имени Вишневского? Она писала и президенту Путину, и вам, что в этом национальном центре дефицит элементарных лекарств и оборудования, низкие зарплаты, массовые увольнения сотрудников и вообще — полная разруха.

— Да, было такое письмо. Комплексная комиссия Минздрава выезжала на место, ознакомилась с финансовыми и другими документами. Оргвыводы сделаны, в том числе персональные, прошла встреча с персоналом центра. Сейчас ситуация нормализовалась. В каждом учреждении — не имеет значения, национальный это центр или районная поликлиника, — время от времени возникают недоразумения. Мудрый руководитель должен зрить в корень и пытаться купировать, урегулировать проблему. Надеюсь, академик Амиран Шотаевич Ревишвили, блестящий врач и ученый, хороший организатор, уже акцептовал ситуацию как некий жизненный опыт, и это позволит ему впредь избегать подобных конфликтов.

— А пока уволили автора письма…

— Все споры в любой медицинской организации должны регулироваться строго в правовом порядке.

Думаю, коллизия, которую обсуждаем, связана с тем, что Амиран Шотаевич недавно пришел в Институт Вишневского из другого федерального центра и не успел отфиксировать определенные опасности в новом коллективе…