Главный эпидемиолог РФ: ничего надежнее и безопаснее вакцинопрофилактики у нас нет
Что общего у гриппа с коронавирусом, как можно охарактеризовать новую мутацию SARS-Cov-2, выявленную в Великобритании, и почему за недостаточное внимание к инфекционным заболеваниям цена может быть гораздо выше, чем та, что мир платит сейчас за пандемию, рассказал заведующий кафедрой эпидемиологии и доказательной медицины Сеченовского университета, главный внештатный эпидемиолог Минздрава России академик РАН Николай Брико.
— Николай Иванович, весь мир уже год живет в условиях пандемии новой коронавирусной инфекции. В самом начале мы мало знали про вирус, а все данные, которые имелись весной, были либо ненадежные, либо косвенные. Что мы знаем наверняка теперь?
— Ситуация для всего мирового сообщества оказалась новая и чрезвычайная. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) прошлой весной выпустила доклад "Мир в замешательстве". В этом докладе Глобального совета по мониторингу тогда все сошлись на том, что инфекция действительно застала весь мир врасплох и ввергла мировое сообщество в состояние дезориентации, нерешительности и неспособности к своевременным действиям.
Поэтому наверняка мы знаем, что если не извлечем уроки из пандемии коронавирусной инфекции, не примем решения, подкрепленные определенными ресурсами, то следующая пандемия, которая, несомненно, наступит, будет еще разрушительнее. Чрезвычайно важно сегодня продолжать укреплять инфраструктуру общественного здравоохранения, возможности системы и функции для реагирования на инфекционные вызовы и повышать всеобщий охват услугами здравоохранения.
— О каких уроках идет речь?
— Это обсуждалось на 73-й сессии Генеральной ассамблеи ООН. Речь идет об укреплении глобального мониторинга, совершенствовании системы адекватных ответных мер как на международном, так и на страновом уровне. Необходимо также создание надежных транснациональных систем по оперативному обеспечению эпидемиологической безопасности. Необходимо объединение всех перед лицом подобных угроз. Мы увидели это за прошедший год в России: система здравоохранения, производители, бизнес, гражданское общество. На наш взгляд, ключевые причины успеха страны в борьбе с одной из главных глобальных угроз — это сочетание оперативных и эффективных управленческих решений, высокой готовности системы здравоохранения, солидарности российского общества, ответственности граждан. Огромную роль сыграли волонтеры, помогавшие медикам в больницах, пожилым людям, многодетным семьям.
Пандемия обострила ситуацию и в то же время способствовала развитию противоэпидемической и инфекционной службы, а также высветила, что они не могут финансироваться по остаточному принципу. Государство должно быть готово на национальном уровне к отражению угроз, связанных с инфекционными заболеваниями. К сожалению, в последние годы эпидемиологии инфекционных заболеваний уделялось недостаточное внимание, есть шанс, что теперь это изменится.
В начале этого года президент РФ Владимир Путин утвердил порядок действий органов власти по предупреждению угрозы возникновения ЧС в случае заноса и распространения на территории страны опасных инфекционных заболеваний. Единый алгоритм межведомственного и межрегионального взаимодействия должен быть разработан в течение трех месяцев. В соответствии с утвержденным порядком Роспотребнадзор в случае возникновения угрозы санитарно-эпидемиологическому благополучию населения устанавливает один из трех возможных уровней риска: первый — при выявлении таких заболеваний на территории иностранных государств с угрозой распространения, второй — при выявлении единичных случаев и локальных очагов в РФ, третий — при распространении инфекции на территории одного или нескольких субъектов РФ. Порядок определяет действия различных ведомств при каждом из перечисленных уровней угрозы.
Также при кабмине формируется координационный совет по предупреждению угрозы ЧС, который в случае необходимости может сформировать свой оперштаб. Оперштаб разрабатывает и утверждает план мероприятий по предупреждению распространения опасных заболеваний, готовит предложения о введении ограничительных мер (в том числе карантина), организует проведение информационной кампании по профилактике заболеваний.
— В то же время усиление внимания к неинфекционным заболеваниям тоже ведь произошло не на ровном месте?
— Конечно, уже несколько десятилетий в развитых и развивающихся странах в структуре причин смертности населения лидируют так называемые неинфекционные заболевания. Теория эпидемиологического перехода, которая была сформулирована в 70-е годы прошлого столетия, говорит нам о том, что наряду с увеличением продолжительности жизни инфекционные заболевания уходят на второй план, а на первый план выходят хронические болезни.
Это правда, но отчасти. Довольно часто причиной таких состояний являются инфекционные болезни. Это характерно, к примеру, и для сердечно-сосудистых заболеваний, и для онкологических, которые сейчас в структуре смертности населения в России и в мире занимают первое и второе места. При этом большое число этих заболеваний связано с инфекциями.
— То есть инфекции влияют на нашу жизнь так же, как 100 лет назад?
— Инфекционные болезни к сожалению, никуда не ушли. Сами микроорганизмы появились гораздо раньше, чем человек. Найдены окаменелости комаров с останками малярийных паразитов, которым более 30 млн лет. Они по сей день остаются по-прежнему чрезвычайной угрозой общественному здравоохранению.
Массовые инфекционные болезни, особенно склонные к эпидемическому распространению, всегда будут оказывать влияние на человечество, на социальные и экономические условия жизни. Особенно сильно влияние инфекционных болезней проявляется в период военных, техногенных и природных катастроф. Мы же помним из истории, что многие инфекционные болезни вызывали опустошительные эпидемии и оказывали решающее значение на демографию, экономику стран мира, были вершителями судеб наций и регулятором численности населения.
27 декабря станет Всемирным днем готовности к эпидемиям. Об этом было объявлено в рамках Генассамблеи ООН. Этот день выбран не случайно — именно 27 декабря мир узнал о коронавирусе
По словам гендиректора ВОЗ, пандемия "подчеркнула тесную связь между здоровьем людей, животных и планеты". Поэтому любые усилия по улучшению человеческого здоровья будут обречены на провал, если не будут учитывать критически важное взаимодействие между людьми и животными, а также экзистенциальные угрозы, связанные с изменением климата.
— Чума, натуральная оспа — нам пора готовиться к их возвращению?
— Есть инфекции, которые мы взяли под контроль путем вакцинации. Это единственный и самый надежный способ их контролировать. Уже несколько десятилетий мы не знаем разрушительных эпидемий чумы или оспы. Мир уже 40 лет живет без оспы. Она ликвидирована в глобальном масштабе. Другое дело — грипп. Его называют "королем вирусов" за его способность быстро меняться.
Грипп был известен еще со времен Гиппократа, а с XII по XIX век он вызвал более 130 опустошительных эпидемий. В начале прошлого века случилась испанка, которая длилась 19 месяцев, прошла три волны. Тогда переболело около 550 млн человек, это 30% населения, а умерло, по разным данным, от 40 до 100 млн человек. По масштабу жертв пандемия гриппа затмила Первую мировую войну, и в результате произошло сокращение роста продолжительности жизни населения во всей человеческой популяции на десять лет.
Уже в XXI веке была пандемия, которую мы все прекрасно помним, — так называемый свиной грипп. Она продлилась 15 месяцев и унесла жизни около 300 тыс. человек в 214 странах.
— Насколько реально прогнозировать такие инфекционные угрозы и новые пандемии?
— Прогнозировать сложно, однако мы должны всегда учитывать, что инфекционные болезни никуда не делись. Каждый год мы открываем один или два новых возбудителя. Повторюсь, это крайне трудно прогнозировать, особенно если учитывать, что большая часть новых возбудителей — переносы от животных к человеку, как это, вероятнее всего, и произошло с новой коронавирусной инфекцией, к примеру. Вирус закрепляется в новой экологической нише, приобретает черты антропоноза, особенно если у него есть способность передаваться воздушно-капельным путем. Инфекции, способные к такому распространению, создают чрезвычайную угрозу и эпидемические риски. Именно поэтому необходимо укреплять систему глобального мониторинга на международном уровне по примеру той, что существует для гриппа.
Если говорить о гриппе — известно 18 типов гемагглютинина и 12 типов нейраминидазы. Они комбинируются друг с другом, образуя подтипы: известно уже более 130 вариантов. Система глобального мониторинга, в которую входит более 150 лабораторий в мире, отслеживает заболеваемость, мутации вируса и многие другие параметры и разрабатывает рекомендации для производителей вакцин. И хотя эта система отлажена, от ошибок она тоже не застрахована: возбудитель очень быстро меняется.
— Новый SARS-CoV-2 такой же изменчивый?
— Пока сложно говорить — мало надежных данных. Очень хочется верить, что коронавирус не будет настолько изменчив, как вирус гриппа. Хотя последние события показывают, что уже в 2020 году появилось несколько новых вариантов. Помимо зафиксированной мутации вируса в Великобритании есть один из вариантов, предположительно, из ЮАР. Мутации, по данным ученых, носят точечный характер, но развитие событий прогнозировать пока сложно.
Этими вопросами сейчас занимаются ученые всего мира под эгидой ВОЗ, и уже есть некоторые данные о том, что ускоряется возможность его передачи. По некоторым данным, индекс репродукции нового варианта вируса увеличивается на 0,4–0,7 приблизительно и сейчас составляет 2,4. Это значит, что один человек может заразить двух-трех. Конечно, коронавирус в этом отношении не сравнится с корью, при которой один может заразить 12–18 человек, но преуменьшать значение коронавируса нельзя. Поэтому то, что делается в глобальном отношении — меры противодействия, создание вакцин, — это все совершенно необходимо. Пандемия показала, что необходимо и международное сотрудничество, так как только на уровне сотрудничества властей и науки, самых разных людей в разных странах можно противостоять пандемии.
— В некоторых странах, особенно там, где в ХХ веке было несколько пандемий различных штаммов гриппа, сначала была распространена гипотеза, что, возможно, новый коронавирус не будет особенно отличаться от привычного гриппа. Что сейчас можно сказать про такое сравнение?
— Конечно, их сравнивали: во-первых, у этих вирусов много общего, во-вторых, в условиях отсутствия данных по новой коронавирусной инфекции нужно было опираться на те знания, которые у нас были на тот момент. А из истории мы знаем, что самый большой удар при пандемии испанки пришелся в том числе на США, где избыточная смертность тогда составила более 670 тыс. смертей. Для сравнения: по данным за 2018–2019 годы, в мире было зарегистрировано 35,5 млн случаев гриппа и где-то 340 тыс. смертельных исходов. По данным Всемирной организации здравоохранения, ежегодно от гриппа и осложнения умирают от 300 до 600 тыс. человек.
Поэтому можно сравнивать испанку и новую коронавирусную инфекцию COVID-19. В обеих ситуациях человечество столкнулось с отсутствием специфических препаратов для лечения и управления этой инфекцией, из-за чего для профилактики и лечения в попытках спасти жизни людей использовались все известные средства, а параллельно собирались данные об их эффективности и безопасности. Эти способы являли собой причудливую смесь тысячелетнего опыта врачевания с последними достижениями науки.
В начале XX века пытались пациентам вводить вакцины, но тогда еще вирус не был выделен, его выделили только спустя почти 15 лет после окончания испанки. Пытались вводить другие вакцины — от брюшного тифа, рассчитывая на специфичный иммунный ответ. Сегодня мы знаем, что полиомиелитная вакцина, БЦЖ, коревая стимулируют неспецифический и врожденный иммунитет, и есть основания предполагать, что там, где охват вакцинацией против этих инфекций высокий, заболеваемость и другими инфекциями будет ниже.
Именно в период пандемии испанки было введено ношение марлевых повязок в качестве меры профилактики заболеваемости. Тогда же были обращения о необходимости предотвращать скопление людей, особое внимание уделяя организованным коллективам
В США в числе первых пострадавших в период испанки были военнослужащие, которые жили в казармах. Тогда им было рекомендовано увеличить расстояние между кроватями и установить между ними полотняные перегородки, чтобы предотвратить инфицирование. Испанка внушала панику и ужас, достоверных данных было крайне мало, и как и сейчас, распространялось большое число ложных страхов и мифов.
— Это же наблюдалось и в нынешней пандемии. ВОЗ назвала это явление инфодемией. Но ведь сейчас у нас гораздо больше доступа к проверенным данным?
— Это правда, сейчас мы можем оперировать более надежными данными, когда говорим, например, что COVID-19 чаще вызывает поражение сосудов. При том что грипп тоже вызывает поражение мелких сосудов. В целом это, конечно, разные инфекции, хотя эпидемиологически они похожи, но клинические проявления во многом у них разные. У пациентов, госпитализированных с COVID-19, чаще развивалась острая дыхательная недостаточность, тромбоэмболия легочной артерии, септический шок или геморрагический инсульт, чем у пациентов с гриппом. Есть наблюдения, что внутрибольничная смертность выше у пациентов с COVID-19, чем у пациентов с гриппом.
Конечно, медицина за 100 лет существенно шагнула вперед, удалось максимально быстро выделить возбудитель, секвенировать его. Молекулярно-генетический мониторинг стартовал с самого начала распространения нового вируса, вакцины разработали гораздо быстрее, и у нас сейчас гораздо больше мощностей для производства вакцин.
Однако за прошедший год мы видим, что и сами люди стали более внимательно относиться к своему здоровью и здоровью близких, переосмысливают поведение. Конечно, есть те, кто отрицает и коронавирус, и достижения современной медицины, вакцинации. Противники вакцинации верят в мифы, но эти мифы не выдерживают проверки ни одним серьезным исследованием. Доказательная медицина говорит нам о том, что ничего надежнее и безопаснее вакцинопрофилактики у нас нет.
Единственный способ прекратить распространение инфекции — создать коллективный иммунитет. До старта вакцинации он создавался за счет переболевших (а в случае с испанкой — только так). Однако при таком способе создания коллективного иммунитета слишком высока цена — избыточная смертность.
Именно благодаря вакцинопрофилактике удалось ликвидировать натуральную оспу, управлять полиомиелитом, корью и краснухой и многими другими инфекционными болезнями
Есть еще одна проблема, которая угрожает всему, — устойчивость к антибактериальным препаратам. В РФ еще в 2017 году была принята стратегия по предупреждению распространения антимикробной резистентности, где говорится, что целесообразно обратить внимание на альтернативные антибактериальные средства, в том числе бактериофаги, которые прицельно уничтожают патогенные бактерии и не подавляют микрофлору.
— И все-таки насколько сейчас можно прогнозировать, войдет ли коронавирус в число сезонных заболеваний?
— А чего тут прогнозировать — он уже вошел. COVID-19 создал чрезвычайную ситуацию в мире, и искоренить этот вирус не удастся. Он войдет в нашу жизнь, как это сделал свиной грипп в 2010 году, и будет одним из этиологических агентов ОРВИ. На данный момент известно более 200 бактерий и вирусов, которые вызывают острые респираторные заболевания, четыре из них — это коронавирусы. Новый коронавирус просто станет пятым в этой группе вирусов. Остается только надеяться, что он не будет настолько изменчив, как вирус гриппа, хотя это пока прогнозировать сложно.
