Примерная форма заявления об изменении категории годности к военной службе (подготовлено экспертами компании "Гарант")
В военный комиссариат [указать наименование территориального военного
комиссариата]
[адрес]

от: [Ф. И. О., дата и место рождения; серия, номер паспорта, кем и когда выдан]
адрес: [место жительства/пребывания]
[номера телефонов, факсов]
адрес электронной почты: [вписать нужное]

Заявление
об изменении категории годности к военной службе

На основании ч. 4 ст. 52 Федерального закона от 28 марта 1998 г. N 53-ФЗ "О воинской обязанности и военной службе" я, являясь гражданином, пребывающим в запасе, вправе проходить медицинское освидетельствование для определения моей годности к военной службе в соответствии со статьей 5.1 вышеуказанного Федерального закона.
Пунктом 70 Положения о военно-врачебной экспертизе, утвержденного постановлением Правительства РФ от 4 июля 2013 г. N 565, также предусмотрено, что граждане, прошедшие военную службу (приравненную службу), не проходившие военную службу и пребывающие в запасе, призываемые на военные сборы, для уточнения диагноза заболевания могут быть направлены в медицинскую организацию государственной или муниципальной систем здравоохранения на обследование в амбулаторных или стационарных условиях.
Таким образом, изменения записи в военном билете в графе "Годность к военной службе по состоянию здоровья" осуществляются на основании проведения мероприятий по медицинскому освидетельствованию.
Учитывая изменение состояния моего здоровья, что подтверждается [указать медицинские документы (справки, заключения), которые подтверждают изменение состояния здоровья], прошу провести медицинское освидетельствование в целях изменения категории годности к военной службе и изменить категорию годности к военной службе с [указать категорию] на [указать категорию].

Приложение:
1) [медицинские документы, подтверждающие изменение состояния здоровья]

[подпись, инициалы, фамилия]

[число, месяц, год]