ПРОТОКОЛ №		
заседания комиссии по проверке знаний требований охраны труда работников
ФГАОУ ВО КФУ Название структурного подразделения КФУ
(полное наименование организации)
"		"		20		г. 	
В соответствии с приказом ректора КФУ от 24 января 2014 года № 01-06/23 «О создании комиссий по обучению по охране труда» и распоряжением (внутреннее распоряжение по структурному подразделению) от  
"		"		20		г. №		комиссия в составе:	

председателя  
(Ф.И.О., должность)
членов:  
(Ф.И.О., должность)
Состав комиссии не менее 3 человек, имеющих удостоверения по охране труда

провела проверку знаний требований охраны труда работников по

(наименование программы обучения по охране труда)
в объеме  	
(количество часов)
№ п/п	Ф.И.О.	Должность	Наименование подразделения (кафедра, лаборатория, факультет,  отдел и т.д.)	Результат проверки знаний (сдал/не сдал),	Причина проверки (очередная, внеочередная,  и т.д.)	Подпись проверяемого	

							

Председатель комиссии				
	(подпись)		(Ф.И.О.)	
Члены комиссии:				
	(подписи)		(Ф.И.О.)