Приложение № 3
к Приказу Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 22. И. 2004 №256
Медицинская документация                         Форма № 072/у-04
Министерство здравоохранения и социального
 развития Российской Федерации
________________________________________________
               (наименование лечебно-профилактического учреждения)
________________________________________________
________________________________________________
                                                  (адрес)
огрн														
  
Санаторно-курортная карта № _________
от"       "	 20____ года    
Выдается при предъявлении путевки на санаторно(амбулаторно)-курортное лечение 
Без настоящей карты путевка недействительна
1. Лечащий врач ___________________________________________________________________________________
  (фамилия, имя, отчество полностью)
2.	Выдана            ___________________________     _________________________       ______________________________
Заполняется полностью	    (фамилия)                                                (имя)                                                                     (отчество)
		.			.					
число	месяц	        год	
3. Пол    3.1. Мужской      3.2. Женский               4. Дата рождения                                                                                                   
                              (отметить нужное символом "")
              5. Адрес  __________________________________________        6. .№ историй болезни или
						
                                 (адрес постоянного места проживания, телефон)                     амбулаторной карты       

              ________________________________________________  
               ________________________________________________                                    
7.	Идентификационный номер в системе ОМ
8.	Код льготы    
                                                                                                                11. Сопровождение *
                                                                                                                          (отметить символом «» при необходимости сопровождения)
 
9.	Документ,  удостоверяющий право на
 получение набора
 социальных услуг                                                 Номер                Серея                           Дата выдачи                                                                  20
10. СНИЛС
(Страховой номер индивидуального лицевого счета)
12. Место работы, учебы
13. Занимаемая должность, профессии
_____________
  * Заполняется, если больной относится к гражданам, имеющим ограничение способности х трудовой деятельности III степени
                          
Линия  отреза
–––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––
  Подлежит возврату в лечебно-профилактическое 
учреждение, выдавшее санаторно-курортную карту
Обратный талон
1. Больной________________________________________________________________________________________________
                                                             (фамилия, имя, отчество полностью)
													
2. Находился в санаторно-курортной   ОГРН СКО     организации                                                                      __________________________________________________________
		.			
 число	месяц	
		.			
 число	месяц	
3.с по       ___________________________________________________________ ________________________________________________________
             4. Диагноз при поступлении:                                                                              КодыМКБ10
			.		
4.1. Заболевание, для лечения которого   
     направляется в санаторий
			.		
4.2. Основное заболевание или заболевание,
                   являющееся причиной инвалидности

            4.3. Сопутствующие заболевания

5.	Диагноз при выписке из санатория: 
			.		
       5.1. Основное заболевание или заболевание,                                  
                                                     являющееся причиной инвалидности                                                                  

      5.2. Сопутствующие заболевания