Заявка на участие во Всероссийском молодежном литературном 
фестивале «Русские рифмы»

Место для фотографиии.
Необходимо портретное фото в анфас.

       Субъект РФ/город	     Краснодарский край/Краснодар	
       Фамилия	     Иванов	
       Имя	     Иван	
       Отчество	     Иванович	
       Псевдоним	     если есть, и Вы хотите, чтобы именно под таким именем
    Вас объявляли и публиковали.	
       Дата рождения	    01.12.1985	
       Паспортные данные 	    1234 567890; выдан отделом УФМС России по г. Москве; 
    дата выдачи 01.02.2003 г. 	
       Номер телефона и 
       e-mail	    +7 (999) 999-99-9; _______@____.ru	
       Соц.сети	    Ссылка на Вашу страницу в Вконтакте или Facebook	
       Образование		
       Место             
       работы/должность		
     Ссылка на 
     видеоматериал   		
О себе                                Напиши о себе: о своих интересах, достижениях,   участиях  
                                            и наградах 

	
Я согласен с тем, что Дирекция Фестиваля оставляет за собой право использовать (в том числе публиковать и распространять) материалы, представленные авторами на Фестиваль, а также видео-, аудиозаписи и фотоматериалы, произведенные во время проведения Фестиваля и связанные с ним, без выплаты вознаграждений участникам Фестиваля, в некоммерческих целях, в частности, в целях популяризации Фестиваля и его участников.
Достоверность информации, представленной в составе заявки на участие во Всероссийском молодежном литературном фестивале «Русские рифмы», подтверждаю.
Настоящим даю согласие на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации, обработку моих персональных данных, а именно – совершение действий, предусмотренных п.3 ч.1 ст.3 Федерального закона от 27.07.2006 №152-ФЗ «О персональных данных», содержащихся в настоящей заявке, с целью организации моего участия в Фестивале.

ФИО ________________________ Подпись ________________________