Фамилия


Имя


Отчество


Ученая степень


Ученое звание

                                         

Должность


Страна,

город,

вуз (полное и сокращенное название),

учебное заведение


Кафедра


Телефон сотовый


Телефон домашний


e-mail


Тема доклада


Направление работы конференции


Планируется ли выступление

- Да;

- Нет, при пассивном участии

- Нет, при заочном участии


Почтовый адрес (с указанием индекса)


№ и дата квитанции об оплате

                                                                               

Нуждаетесь ли в бронировании

номера на время конференции

- Нет

- Гостиница

- Гостевой дом  или профилакторий КФУ